- Wad obecnego systemu ratownictwa medycznego jest wiele. Na razie to są oszczędności finansowe, ale cierpią na tym pacjenci, załogi karetek i dyspozytorzy. Tak nie powinno być - mówi Józef Świerczek, lekarz i dyrektor SPZZOZ w Płońsku w rozmowie z Piotrem Kaniewskim o ratownictwie, życiu ludzkim i wadach systemu ochrony zdrowia.
- Wydarzenie z marca. W Skierniewicach starsza pacjentka po operacji ortopedycznej doznaje zaburzeń układu krążenia, trzeba ją przetransportować na odległy o 200 m oddział intensywnej terapii. Wzywają karetkę, która jedzie aż z Łodzi (70 km). W tym czasie pacjentka umiera. Zwykły człowiek nie ogarnia tego absurdu. Proszę przybliżyć wymogi procedury w takich przypadkach.
- Zgodnie z wymogami zakład leczniczy obowiązany jest posiadać karetkę wraz z zespołem, służącą tylko i wyłącznie do realizacji transportów międzyszpitalnych dla pacjentów leczonych w tym szpitalu. Jest to karetka spoza systemu ratownictwa medycznego. Z informacji, które krążyły w mediach wynika, iż szpital w Skierniewicach posiada dwie karetki - jedna dyżurująca całą dobę, drugą dyżurującą do godziny 16. W przypadku potrzeby transportu pacjentki karetka przewozowa była wcześniej zadysponowana do innego pacjenta. Lekarz postanowił więc wezwać karetkę z odległej o 70 km Łodzi. Trudno mi stwierdzić, czemu do pacjentki jechała akurat ta karetka, przecież karetki systemu na pewno znajdowały się bliżej szpitala w Skierniewicach.
Ale tak niestety działa nowy system, że o każdym ruchu karetki decyduje dyspozytor. Karetki mają GPS-y i są stale monitorowane, a zespół bez wiedzy bazy nie może samodzielnie podejmować akcji. Można nawet powiedzieć, że karetki są stale „śledzone". Kiedyś nie było problemu, by użyć do takiego celu tzw. przewozówki lub nawet karetki ratunkowej, więc zgadzam się, jeśli ktoś twierdzi, że dziś mamy wiele sytuacji absurdalnych.
- W Płońsku i na naszym obszarze też dotkliwie odczuwa się ten nowy system?
- Oczywiście. Niedawno mieliśmy dwa poważne zdarzenia w jednym czasie przy ul. Płockiej i Targowej. W obu przypadkach należało wezwać tzw. karetkę systemową, którą może zadysponować dyspozytornia z Płocka. Okazało się, że dostępna w danej chwili jest jedna, a druga musiała dojechać z innego miejsca, co zabiera czas i stanowi zagrożenie dla pacjenta. I są to sytuacje przeczące zdrowemu rozsądkowi, bo wedle przepisów określone typy zdarzeń zdrowotnych może „obsłużyć" wyłącznie karetka systemowa. Nawet jeśli mamy na placu inny ambulans i fachową obsadę, to musimy czekać na uruchomienie systemu. A zgodnie z zasadami systemu dyspozytor dysponujący tak dużym rejonem działania może tak dysponować zespołami, że czasami wysyła je daleko poza miejsce wyczekiwania a tu w przypadku potrzeby wysyła zespół z odległego miejsca wyczekiwania co obrazuje powyższe zdarzenie.
- Kolejna sprawa - śmierć małej dziewczynki także w Skierniewicach. Pojawiły się nawet takie głosy, że matka zbyt opanowanym, głosem rozmawiała z dyspozytorem pogotowia i lekarzem z NPL, dlatego zbagatelizowali problem.
- Ja kompletnie nie rozumiem, jak można nie wysłać karetki do dziecka. Tam były alarmujące objawy z bardzo wysoką gorączką na czele, więc nie było na co czekać. Dziecko ma bardzo małą tolerancję i objawy chorobowe, które na początku wydaja się nie groźne w bardzo krótkim czasie mogą doprowadzić do ciężkiego stanu. Poza tym tak małe dziecko przecież nam nie powie, co i gdzie go boli ani nie określi swojego ogólnego stanu, dlatego czekanie lub odsyłanie do NPL było błędem. Przed zmianą systemu nasze panie dyspozytorki w sprawie wezwań do dzieci nie wdawały się w dysputy, tylko od razu kierowały zespół na miejsce wezwania. Nawet dziś na naszym obszarze do dzieci się po prostu jeździ, i tyle.
Cieszyć się w tej sytuacji można jedynie z tego, że po reakcji państwa Owsiaków i WOŚP minister podjął działania uczulające dyspozytornie i nadzór, by do takich skandali nie dochodziło, a chore dziecko stało się priorytetem.
- Czy na naszym terenie też zdarzają się przepychanki pomiędzy wzywającym do dziecka a dyspozytornią?
- Przynajmniej były dwa. W Nowym Mieście zgłoszono ciężkie zatrucie dziecka, gorączka, wymioty... Dyspozytor z Płocka upierał się, by wieźć dziecko do NPL, zamiast od razu dać karetkę systemową. Nie wysłanie karetki do dziecka z dusznością też moim zdaniem jest błędem dyspozytorskim. Często też błędy dyspozytorów wynikają po prostu ze zmęczenia, bo w mojej ocenie jest ich za mało na tak duży obszar.
Przedtem mieliśmy w Płońsku sześć pań dyspozytorek pracujących w systemie, dyżurowym, które obsługiwały tylko obszar powiatu płońskiego. Dziś czteroosobowa obsada na zmianie z Płocka kieruje wielkim rejonem obejmującym następujące powiaty wraz z miastami: gostyniński, płocki, sierpecki, żuromiński, nowodworski, ciechanowski, płoński, mławski, i przy tak potężnym rejonie operacyjnym i małej liczbie zespołów ratownictwa medycznego dyspozytor, na którym ciąży wielka odpowiedzialność może popełniać błędy.
- Co Pan sądzi o pomyśle Jerzego Owsiaka, by w polskich dyspozytorniach zastosować amerykański system zakładek - pomarańczową, czerwoną, żółtą itp. - zawierający listę dodatkowych pytań objawowych do pacjenta lub osoby wzywającej, po których minimalizuje się ryzyko przeoczenia zagrożenia życia?
- Powiem, że nie wszystkie amerykańskie rozwiązania medyczne są najlepsze. Prosty przykład, my działamy na praktyce i wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacyjnej, w której normą jest, szczególnie u noworodków i dzieci, przed podjęciem akcji reanimacyjnej udrożnienie, oczyszczenie dróg oddechowych. Natomiast wedle norm w Stanach lekarz lub ratownik od razu stosuje ucisk klatki piersiowej. Takich różnic jest więcej, a przede wszystkim systemy są budowane w oparciu o wieloletnie doświadczenia. Nasze też nie są złe i szkoda, że nowy system na tym etapie jest gorszy od poprzedniej praktyki.
- W tych amerykańskich zakładkach chodzi o to, by wyeliminować niepotrzebne wezwania i określić zespołowi ratunkowemu, do jakiego jada przypadku. Pamiętam czasy naszej płońskiej dyspozytorni, że bez tychże zakładek panie również fachowo pytały i kwalifikowały wezwania, a przy tym umiały w ten sposób wyczuć naciągaczy, którzy karetkę traktują jak przychodnię na kółkach.
- Cieszę się z takiej opinii o naszych dyspozytorkach. Niestety, w nowym systemie już nie mamy takiej pomocy dla zespołów wyjazdowych także. Przecież te kobiety miały mapę powiatu w głowie. Kierowały zespołami będącymi na trasie, że np. w jakiejś małej wsi pacjent mieszka w czwartym domu za figurką! Takich przykładów są setki, a trzeba pamiętać, że w ratownictwie liczy się czas. Szkoda, że rozłączono to lokalne ogniwo.
- To zdarzają się pomyłki także u nas???
- Oczywiście. Pierwsza komplikacja dla pacjenta lub wzywającego to konieczność podania bardzo dokładnego adresu, by nie pojechała karetka na ulicę Płocką zamiast do Płońska, to do Drobina lub Raciąża, a bywają takie nieporozumienia. Dziś oparto system ratowniczy na GPS-ach, które owszem, w miastach są coraz bardziej dokładne, ale na terenach słabiej zurbanizowanych mają „białe plamy" i są nieefektywne. Im dalej dyspozytor, tym zmniejsza się nadzieja, że sam zna dobrze teren i wesprze zespół.
A trzeba pamiętać, że często pogotowie wzywa sama osoba chora, będąca w szoku lub mająca z powodów zdrowotnych problemy z koncentracją i komunikacją. Przedtem łatwiej było świadczyć pomoc, bo dyspozytorki po strzępku informacji lokalizowały pacjenta, gdyż znały teren i mnóstwo ludzi, w tym wielu wzywających pomocy medycznej.
- Czy wydłużył się czas dojazdu zespołu ratowniczego. Jakie są w ogóle problemy związane z dysponowaniem pomocą na terenie powiatu płońskiego z Płocka?
- Wydłużył się nie tyle z pomyłek, co z braku karetek. Niesłychanie powiększył się obszar działania, więc zdarza się, że w Płońsku lub Raciążu nie mamy karetki systemowej żadnej, bo są na wyjazdach. Kiedyś był to dystans trzydziestu kilometrów od bazy, dziś może być nawet sto.
W założeniu płońskie pogotowie jako podwykonawca stacji płockiej obsługuje tylko teren powiatu płońskiego. Ale o ile przed zmianą systemu mieliśmy miesięcznie tylko cztery wyjazdy poza rejon, to już teraz do chwili obecnej mamy miesiące gdzie takich dyspozycji jest aż 35. Każde wysłanie karetki systemowej poza rejon osłabia system w miejscu jego podstawowego świadczenia ratownictwa. Jest po prostu za mało karetek w systemie, za mało ludzi. Przypomnę tylko, że w ramach reform musieliśmy albo pozwalniać zawodowych kierowców, albo wysłać ich na trzyletnie szkolenia ratownicze. Dziś ratownicy są także kierowcami, a zmęczenie i stres powoduje, że coraz częściej zdarzają się wypadki karetek. To skutek systemowy.
- Gdyby nie chodziło o ratowanie życia i coraz częstsze zdarzenia tragiczne, to można by się uśmiać z sytuacji, gdy najlepsze pomysły na uzdrowienie tego mitycznego już SYSTEMU mają byli ministrowie i wiceministrowie zdrowia. Często słychać np. Marka Balickiego i Bolesława Piechę, którzy radzą, choć sami mieli narzędzia do wprowadzania dobrych rozwiązań. Co jest największa wadą obecnych przepisów w sferze ratownictwa i kwalifikowania pacjentów do wyjazdu lub do NPL?
- Na politykę mnie pan nie naciągnie. Ale mogę powiedzieć, że w tej sferze brakuje konsekwencji. Co przyjdzie nowa ekipa, to albo gruntownie modyfikuje plany poprzedników, albo wręcz je wymienia w całości. Najbardziej odczuwamy to my w szpitalach oraz pacjenci. Natomiast jeśli chodzi o obecne przepisy, to wadą są np. tak podzielone tzw. rejony operacyjne, jak obecnie, oraz wielkie rejony dla ratownictwa medycznego. Na tym systemie pewnie widać oszczędności, ale nie widać poprawy jakości przez wymienione wcześniej przyczyny i skutki tej operacji.
- To zapytam praktycznie: kiedy pogotowie, kiedy Nocna Pomoc Lekarska?
- Pogotowie w stanie bezpośredniego zagrożenia, kiedy pacjent mdleje, odczuwa bardzo silny ból, traci przytomność lub w sytuacji dzieci praktycznie w większości ostrych objawów, o czym mówiłem wcześniej. Natomiast do NPL w stanach łagodniejszych lub gdy np. skończyły się istotne lekarstwa, których brania nie można przerywać, by nie zaburzać cyklu godzinowego, to oczywiście w sytuacji awaryjnej.
Co do NPL to widzę jeszcze inne zjawisko. Do naszego NPL-u przychodzi pewna grupa pacjentów, którzy danego dnia nie dostali się do lekarza w przychodni. Zdarzają się takie przypadki, a ci ludzie skarżą się, że dwie przychodnie są przeciążone i mają za mało lekarzy. Na to nie mamy wpływu, a pomocy odmówić nie możemy. Warto też wiedzieć, że podstawowa różnica w wezwaniu lekarza pomiędzy pogotowiem a NPL-em polega na czasie reakcji. Lekarz z nocnej pomocy ma cztery godziny na dotarcie do pacjenta.
- Czy z wami, ludźmi praktyki będącymi „końcówką systemu", dyrektorami, ordynatorami SOR-ów, szefami pogotowia ktoś rozmawia o planowanych rozwiązaniach lub słucha waszych podpowiedzi? Czy istnieje jakiś stały kanał przepływu informacji, poza statystyką i wynikiem finansowym, dzięki któremu można szybko wymienić informacje, wskazać luki i błędy, by minister mógł szybko wydać rozporządzenia lub wnioskować o zmianę zapisów ustawowych?
- Ha, dobre pytanie. Pewnie, że byśmy chcieli takiego przepływu informacji, ale on nie istnieje. Przed wdrożeniem systemu w Poświętnem doszło do spotkania z wojewodą i osobami związanymi z wdrażaniem rozwiązań medycznych w województwie. Ale nasze sugestie, apele i propozycje rozwiązań nie znalazły podatnego gruntu. Teraz nikt z nami nie rozmawia, nie ma spotkań. Pewnie dlatego, że w dziedzinie ratownictwa jesteśmy podwykonawcą stacji w Płocku. Szkoda, bo my i reprezentanci innych szpitali powiatowych mamy dużo praktycznych spostrzeżeń w związku z usterkami systemu.
- Bolączką systemu ochrony zdrowia jest zasadnicza relacja finansowa NFZ - Szpital lub pogotowie. Brak za to pacjenta w tej układance. Wprowadzenie reguły przetargowej na świadczenia ratownictwa doprowadza do chaosu i absurdów. Wiadomo, że w wielu przypadkach prywatne pogotowie staje się albo taksówką medyczną, by nie lecząc i nie diagnozując jedynie obarczyć kolejnym pacjentem szpital publiczny, albo nawet wcale nie wyjeżdżać, bo i tak NFZ płaci za gotowość.
- Tu są przynajmniej dwie sprawy. Karetka i zespół ma za zadanie podtrzymać funkcje życiowe, zabezpieczyć pacjenta i dowieźć go na oddział. W karetce, nie ma leczenia, stąd może powstać wrażenie, że jest „taksówką". Ale pewną praktyką niektórych firm pogotowiarskich jest to, że przywożą do szpitala pacjentów, którzy niekoniecznie muszą trafić na oddział. Trudno to jednak jednoznacznie ocenić ogólnie, bo każdy przypadek jest inny, a zespół chucha po prostu na zimne. Niemniej jednak tu i ówdzie widać zwiększenie liczby pacjentów szpitalnych przywożonych przez karetki.
A drugą kwestią jest to, że lekarze z karetek specjalistycznych często obawiają się nie zabrać pacjenta do szpitala, by nie zostać oskarżonymi o nieudzielenie pomocy. Widzimy wszyscy częste nagonki na lekarzy pierwszego kontaktu i obarczanie ich winą za wszystko. Poza tym w pogotowiu lekarzy z prawdziwym autorytetem u pacjenta i dużym doświadczeniem jest mało, więc ci którzy są, wolą uniknąć inwektyw i częstej późniejszej nagonki, więc dla świętego spokoju biorą do szpitala.
- Pojawiają się pomysły, aby pogotowia potraktować jako służbę państwową, na zasadzie jeden powiat, jedno pogotowie, i zrezygnować z przetargów. Zbudować coś na kształt w jakim działają zawodowe straże pożarne - państwowe, bo podobieństwa są spore. Co Pan o tym sądzi?
- Jestem za. Pogotowie to służba i odpowiedzialność, gaszenie pożarów zdrowotnych. Na pewno takie rozwiązanie byłoby per saldo dla pacjentów i ratownictwa korzystniejsze i bardziej logiczne. Ale też byłoby droższe, związane z innym systemem emerytalnym i czasu pracy, dlatego pewnie tego się nie wprowadza i nie dyskutuje szeroko sprawy. Szkoda.
- Mamy też do czynienia z patologiami, czyli nieuzasadnionymi wezwaniami karetek. Prawie każdy wie, że rzucenie do słuchawki „bóle w klatce piersiowej" uruchamia machinę ratowniczą, a na miejscu okazuje się, że to nieżyt żołądka lub zemsta na ratownikach za to, że pacjent nie dostał się do lekarza w prywatnej przychodni. Jak wiele płoński SOR i nasze zespoły lekarskie i ratownicze mają takich przypadków rocznie, miesięcznie?
- To widoczny problem SOR-u i NPL-u, o czym już wspomniałem. Ludzie rzeczywiście skarżą się, że wołają pogotowie lub idą na SOR, bo mieli problemy z dostaniem się do lekarza w przychodni. Poza tym niektórzy przypuszczają, że w szpitalnym oddziale ratunkowym zostaną bardziej szczegółowo przebadani. Jeśli są wskazania, to tak się dzieje, ale przyjście na SOR ze stanem podgorączkowym w przeziębieniu to z reguły przesada, bo w tym czasie ktoś inny może bardziej potrzebować pomocy.
Jeśli chodzi o nieuzasadnione wezwania, to problem pogotowia od początku jego istnienia. Są pacjenci, których mimo wskazań rodzina wołami nie zaciągnie do lekarza, a są tacy, którzy potrzebują często takiej asysty. Dochodzi też do kuriozalnych przypadków wezwań z hasłem „silny ból zamostkowy", a na miejscu gwałtownie trzeźwiejący facet z bólem głowy albo pacjentka z niestrawnością żołądkową. Irytuje to zespoły ratownicze, ale cóż - jest wezwanie, dyspozycja, trzeba jechać. Często po takiej wizycie naszych pracowników żegnają obelgi i wyzwiska. Taka jest też codzienność ratowników i lekarzy.
- Poprzez długie kolejki i przepełnione lokalne przychodnie pacjenci szukają szybszej drogi do porady medycznej. Powoduje to, że SOR przypomina momentami przychodnię. Lekarze się na to irytują, za co obrywają o pacjentów, że nie chce im się leczyć ludzi. Tymczasem wada systemowa tkwi gdzie indziej. Jak Pan to skomentuje i gdzie widzi Pan rozwiązania sytuacji? Bo,że z dostępem do lekarza pierwszego kontaktu w przychodniach bywa trudno, to jest fakt, szczególnie widoczny w okresach zachorowań sezonowych, a przecież nie każdy wtedy zapisany idzie z grypą.
- Bywa, że lekarz na SOR musi być stanowczy, bo jeśli ma w tym samym czasie pacjenta w stanie poważnym, to po prostu musi się nim zająć. Nikomu jednak lekarze pomocy nie odmawiają, jeżeli pacjent rzeczywiście wymaga interwencji medycznej. Ale rzeczywiście w SOR-ze i NPL-u w czasie zachorowań sezonowych jest zwiększony ruch pacjentów, a niektórzy z takiej wizyty trafiają na oddział. Nawet obecnie na dziecięcym i internie mamy wielu chorych z problemami układu oddechowego w wyniku powikłań nie grypowych, ale po nieleczonych przeziębieniach. Na to uczulam, szczególnie teraz w okresie przełomu zimowo-wiosennego, tym bardziej że organizmy są wymęczone długa zimą. Lepiej nie czekać na problemy, tylko stosować profilaktykę, odpowiednio się ubierać - szczególnie dzieci, nie przegrzewać się, ale też bez celu nie faszerować się lekami bez recepty.
- A co z tym systemem ratowniczym. Jak będzie dalej?
- On przez jakiś czas będzie szwankował, ale jeżeli nie będzie korygowany w oparciu o doświadczenia praktyczne, to jego jedyną cechą będą oszczędności finansowe. Pacjenci nie mogą czekać, ochrona zdrowia i w tym ratownictwo są niedoinwestowane. To właśnie trzeba naprawiać, korygować stawki płacone przez NFZ i przestać traktować szpitale jak fabryki. Ochrona zdrowia i ratowania życia wszędzie na świecie kosztują i w Polsce też nie będzie inaczej.
- Dziękuję za rozmowę.
PS. Wywiad został zrealizowany przed zdarzeniem z końca ubiegłego tygodnia. Wtedy dyspozytorka z Płocka pomyliła miejscowości w powiecie ciechanowskim. Czas oczekiwania na pomoc spowodował prawdopodobnie, że 82-letni pacjent zmarł zaraz po przywiezieniu go do szpitala. Dyspozytorka została zwolniona z pracy, ale... Są różne przyczyny pomyłek, o czym mówił też mój rozmówca - stres i zmęczenie nielicznej zmiany obsługującej wielki rejon. Systemu nie usprawni wyrzucanie z pracy, bo takim działaniem kamufluje się jedynie braki kadrowe i finansowe w polskim ratownictwie medycznym. To tu jest problem.
Piotr Kaniewski